接骨院や整骨院を利用してから数か月後、加入している健康保険から突然書類が届くことがあります。
書類には、
- いつ接骨院へ通院したか
- どの部分を負傷したか
- どのような原因で痛めたか
- 何日くらい施術を受けたか
- 窓口でいくら支払ったか
といった質問が記載されています。
書類の名称は保険者によって異なり、「施術内容照会書」「負傷原因照会書」「施術内容・負傷状況回答書」などと書かれていることがあります。
突然このような書類が届くと、
「接骨院の利用に何か問題があったのでは？」
「不正を疑われているのでは？」
と不安になる方もいるかもしれません。
しかし、照会書が届いたからといって、患者さんや接骨院に問題があると決まったわけではありません。
これは、接骨院から提出された療養費の請求内容と、患者さんが実際に受けた施術内容が一致しているかを、健康保険の運営者である「保険者」が確認するためのものです。
今回は、接骨院・整骨院を利用したあとに届く施術内容の照会について、届く理由や回答する際の注意点を解説します。
接骨院の施術費はどのように請求されている？
接骨院や整骨院で健康保険を利用した場合、多くの方は窓口で自己負担分のみを支払います。
病院を受診したときと似ていますが、接骨院における柔道整復療養費は、原則として患者さんが施術費を全額支払ったあと、保険者へ請求する仕組みです。
ただし、一般的には「受領委任」という取り扱いが行われています。
これは、患者さんが接骨院へ保険請求を委任し、接骨院が患者さんに代わって、自己負担分を除いた療養費を保険者へ請求する方法です。
そのため、患者さんは窓口で自己負担分を支払い、残りの金額については、接骨院から健康保険組合や協会けんぽなどへ請求されます。
施術内容の照会は、この請求が実際の負傷や通院内容と一致しているかを確認するために行われます。
健康保険を使えるのはどのような症状？
接骨院や整骨院では、すべての症状に健康保険を使えるわけではありません。
柔道整復療養費の対象となるのは、原則として、外傷性が明らかな次のような負傷です。
- 骨折
- 脱臼
- 打撲
- 捻挫
- 肉離れなどの挫傷
骨折や脱臼については、応急処置を除き、継続して施術を受けるために医師の同意が必要です。
一方、日常生活による単なる肩こりや筋肉疲労、慢性的な腰痛、慰安を目的としたマッサージなどは、原則として柔道整復療養費の対象にはなりません。
「痛みがあるかどうか」だけではなく、いつ、どこで、何をして負傷したのかという外傷性の有無が重要になります。
また、仕事中や通勤途中の負傷は労災保険、自動車事故による負傷は自賠責保険など、健康保険とは異なる制度が適用される場合があります。
施術内容の照会が届く理由
施術内容の照会は、保険者が療養費を適正に支給するために行っています。
接骨院から提出された申請書には、負傷した部位、負傷した原因、施術日、施術回数、施術内容などが記載されています。
保険者は必要に応じて患者さんへ書類や電話で確認を行い、申請書の内容と実際に受けた施術が一致しているかを確認します。
主な確認目的は、次のようなものです。
- 実際に記載された日に施術を受けたか
- 負傷部位や負傷原因が申請内容と一致しているか
- 健康保険の対象となる外傷性の負傷か
- 施術回数や窓口負担額に相違がないか
- 架空請求や施術回数の水増しがないか
すべての患者さんへ必ず送られるわけではなく、保険者が確認を必要と判断した場合や、抽出調査の対象となった場合に届くことがあります。
また、保険者が委託した民間事業者から照会書が届く場合もあります。
照会書が届いても不正を疑われているとは限らない
照会書が届くと、「自分が何か悪いことをしたのでは」と心配する方もいます。
しかし、照会書は療養費の支給内容を確認するための手続きであり、届いたこと自体が不正利用を意味するものではありません。
正しく接骨院を利用している場合は、実際に受けた施術内容をそのまま回答すれば問題ありません。
内容をよく読まずに放置したり、記憶が曖昧なまま適当に記入したりする方が、後から確認が必要になる可能性があります。
まずは落ち着いて、書類の送付元と質問内容を確認しましょう。
照会書にはどのような質問が書かれている？
質問内容は保険者によって異なりますが、一般的には次のような項目が確認されます。
負傷した日や原因
「いつ」「どこで」「何をしているときに」「どのように負傷したか」を確認されます。
例えば、「自宅の階段で足を踏み外して右足首をひねった」「荷物を持ち上げた際に腰を痛めた」など、できる範囲で具体的に記載します。
原因が思い出せない場合に、推測で負傷理由を作ることは避けましょう。
施術を受けた部位
右足首、左肩、腰など、接骨院で施術を受けた部位を記載します。
複数の部位を施術している場合は、それぞれの負傷原因を確認されることもあります。
通院した日数や施術日
照会書には、対象となる月の通院日数や施術日を記入する欄があります。
数か月前の通院について質問されることもあるため、領収書や予約履歴、カレンダーなどを確認して回答しましょう。
窓口で支払った金額
接骨院で実際に支払った自己負担額を確認されることがあります。
領収書を保管しておくと、正確に回答しやすくなります。
署名欄の記載内容
療養費支給申請書の署名について、自分で署名したか、内容を確認したかなどを聞かれる場合もあります。
接骨院を利用する際は、白紙の申請書へ署名するのではなく、負傷部位や施術内容を確認してから署名することが大切です。
照会書が届いたときの回答方法
照会書が届いたら、まず送付元を確認します。
加入している健康保険組合、協会けんぽ、市区町村の国民健康保険、または保険者から委託された事業者から届いているかを確認してください。
次に、対象となっている接骨院名、施術年月、質問内容を確認します。
回答する際は、次の点を意識しましょう。
自分自身で回答する
照会書は、実際に施術を受けた患者さんが、ご自身の記憶や保管している記録をもとに記入するものです。
接骨院へ書類を預け、回答をすべて代筆してもらうのではなく、自分で内容を確認して回答しましょう。
家族が代理で記入する必要がある場合は、書類の注意事項や保険者の案内に従ってください。
わからないことを推測で書かない
通院から数か月が経過していれば、詳しい日付や窓口負担額を覚えていないこともあります。
その場合は、領収書、診察券、予約履歴、カレンダー、家計簿などを確認しましょう。
それでもわからない場合は、送付元の保険者へ問い合わせ、どのように記載すればよいか確認してください。
接骨院へ施術日や領収書の内容を確認することもできますが、最終的な回答は患者さん自身の認識に基づいて記入することが大切です。
事実をそのまま記入する
接骨院から聞いた説明に合わせようとしたり、健康保険が使える内容になるように書き換えたりする必要はありません。
患者さん自身が覚えている負傷原因や施術内容を、事実に沿って回答してください。
接骨院の請求内容と患者さんの回答が異なっている場合は、保険者が必要に応じて確認を行います。
回答内容が接骨院の請求と異なるとどうなる？
患者さんの回答と接骨院から提出された申請内容が異なっている場合、保険者から追加確認が行われることがあります。
違いがあるからといって、直ちに不正請求と判断されるわけではありません。
数か月前の内容で記憶が曖昧になっていたり、患者さんと接骨院で負傷原因の認識に違いがあったりする可能性もあるためです。
追加確認の結果、健康保険の対象ではないと判断された場合は、療養費が支給されない、またはすでに支給された療養費の返還が必要になることがあります。
その場合、施術費の自己負担額が変わり、接骨院から差額の支払いを求められる可能性もあります。
ただし、対応は個別の事情によって異なるため、照会書が届いた時点で「全額請求される」と過度に心配する必要はありません。
まずは内容を正確に回答することが重要です。
回答しないまま放置するとどうなる？
照会書への回答がない場合、保険者が施術の事実や支給要件を確認できず、療養費の審査が進まないことがあります。
書類に回答期限が記載されている場合は、できるだけ期限内に返送しましょう。
忙しくて期限に間に合わない場合や、回答方法がわからない場合は、書類に記載された問い合わせ先へ連絡してください。
照会書を紛失した場合も、送付元へ相談することで再発行などの案内を受けられることがあります。
電話で確認されることもある
施術内容の確認は、書類だけでなく電話で行われることもあります。
電話では、接骨院へ通院した事実、負傷した部位や原因、通院回数などを確認されることがあります。
ただし、健康保険に関する照会を装った不審な電話にも注意が必要です。
個人情報や口座情報を求められたり、金銭の振り込みを指示されたりした場合は、その場で回答せず、一度電話を切ってください。
保険証や資格情報のお知らせなどに記載された公式の連絡先へ、自分から問い合わせて確認すると安心です。
日頃から施術の記録と領収書を保管する
照会書へ正確に回答するためには、接骨院を利用した際の記録を残しておくことが大切です。
施術を受けた日、負傷した部位、負傷原因、窓口で支払った金額などを記録しておくと、数か月後に照会を受けても回答しやすくなります。
領収書は、施術を受けた事実や支払額を確認する資料になります。
医療費控除で必要になる場合もあるため、捨てずに保管しておきましょう。
また、明細書が発行された場合は、施術部位や施術日などに間違いがないか確認してください。
接骨院と患者さんの双方が制度を理解することが大切
接骨院・整骨院で健康保険を利用できるかどうかは、院の名称や施術内容だけで決まるわけではありません。
負傷した原因、負傷から施術までの経過、症状の状態などをもとに、療養費の支給対象に該当するかを判断します。
慢性的な肩こりや疲労だから健康保険が使えない場合もあれば、明確な外傷による捻挫や打撲として対象になる場合もあります。
患者さん自身も、「接骨院なら何でも健康保険が使える」と考えるのではなく、どのような症状が対象になるのかを知っておくことが大切です。
施術を受ける際に不明な点がある場合は、健康保険が適用される理由や負傷名、施術内容について接骨院へ確認しましょう。
まとめ
接骨院や整骨院を利用したあとに届く施術内容の照会は、健康保険の療養費が適正に請求されているかを確認するためのものです。
照会書が届いたからといって、患者さんや接骨院が不正を疑われていると決まったわけではありません。
書類が届いた場合は、送付元や対象となる施術年月を確認し、領収書や通院記録を見ながら、患者さんご自身で事実に沿って回答しましょう。
記憶が曖昧な部分を推測で記入せず、わからない場合は保険者や接骨院へ確認することが大切です。
